Gegevens van de vraagsteller * U bent -Maak een keuze-ArtsApothekerPatiëntGroothandelaarZiekenhuisAndere... U bent Andere... * Mevr./Mr. Mevr. Mr. * Voornaam * Naam * Adres * Postcode * Plaats * Telefoon * E-mailadres Vraag * Naam geneesmiddel + sterkte * Lotnummer * Vervaldatum * Beschrijving van de kwaliteitsklacht * Is het product beschikbaar voor afhaling? -Maak een keuze-JaNee (Beschikbaarheid van het product staat ons toe verder onderzoek te voeren naar de grondoorzaak van de kwaliteitsklacht) Afdrukken Opslaan
